정신의학신문 | 신재현 정신건강의학과 전문의 

오늘은 확인 강박증에서 제일 중요한 부분입니다. 행동치료 부분이고요. 특히나 행동치료의 제일 중요한 부분이 바로 ERP라는 것이거든요. ERP라고 하는 것을 잠깐 소개해 드리면요. ERP는 노출 및 반응방지의 약자입니다. 노출은 어디에 노출이 되냐하면요, 우리의 생각과 행동, 강박적인 생각과 행동이 있다면 강박적인 생각에 노출되는 것을 말하는 겁니다. 즉 머릿속에서 떠오르는 순간들을 말하는 거죠.

'내가 문단속하지 않으면 도둑이 들 거야.', '내가 가스불을 확인하지 않으면 불이 날 거야.', '친구와의 대화 내용을 확인하지 않으면 낭패를 볼 거야.'란 생각들이 순간 떠오르게 되고 그러고 나서 불안이 막 올라오죠. 그 순간에 나는 그 생각과 느낌들에 노출이 된 겁니다. 그러면 반응방지라고 하는 건 어떤 거냐면요, 아마 예상하셨다시피 노출되었을 때 그것들에 대해서 제거하는 행동들을 하지 않는 겁니다. 

이를테면 찝찝하고 불편하니까 이것을 없애기 위한 행동으로 문단속을 자주 하거나 아니면 가스불을 계속해서 쳐다보면서 확인하거나 아니면 친구와의 대화 내용을 계속 곱씹는 것을 말하겠죠. 지금까지는 이 생각과 행동들이 달라붙어 있었습니다. 아마 생각하면 대부분 행동이 자동적으로 이어졌을 텐데요. 그러면 우리가 해야 될 연습은요, 이 생각과 행동들을 조금씩 떼어 내는 연습을 하는 겁니다. 생각은 들지만 조금 늦게 반응해 보거나, 천천히 반응하고, 덜 반응하고, 반응하지 않고 하는 식으로 이 생각과 행동을 조금씩 떼어 내는 쪽으로 연습을 해 나가는 작업을 바로 ERP라고 합니다.

좀 상당히 무식한 방법이라고 많은 분들이 생각할 수가 있는데요, ERP라는 것이 사실은 인지행동치료 전체를 통틀어서 강박증을 치료하는 데 있어서 가장 중요하고 효과적입니다. 많은 연구를 통해서 입증이 되었고요. 

또 ERP라는 부분만 따로 떼어서 강박증 치료의 가장 중요한 지침으로 삼기도 합니다. 실제로 진료하다 보면 강박증 치료에서 ERP를 초기부터 잘 해 나갈 수 있는 분들은 치료가 아주 빠르고 효율적으로 이루어지게 됩니다. 그래서 초기 ERP를 어떻게 잘 도입하고, 본인이 연습하고, 여기에 익숙해지는지가 강박증 치료에 있어서 제일 중요한 관건이라고 볼 수 있을 것 같습니다. ERP라는 것은 결국 우리의 뇌를 훈련시키는 방법입니다. 강박행동은 하면 할수록 악화됩니다. 

뇌는 학습하는 기간이기 때문에 계속해서 불편해하고 찝찝하면 확인한 것을 계속 반복하다 보면요, 우리 뇌에서는 '찝찝하면 무조건 확인해야 된다.'라는 것이 굉장히 강하게 굳어지게 됩니다. 그럼 시간이 지나면 지날수록 점점 더 아주 손톱만큼 찝찝한 것들도 나는 절대로 그냥 허용할 수가 없는 무조건 확인해야 되는 그런 취약한 사람이 되는 거죠. 

예를 들면, 문단속을 처음 할 때는 강박이 처음 시작될 때는 그냥 한두 번 조금 이렇게 돌려보고 잠깐 쳐다보는 걸로 끝났었다면 점점 횟수가 늘어나고 쳐다보는 시간이 늘어나는 거죠. 5번, 10번 혹은 내가 마음에 들 때까지 뭔가 안심이 될 때까지 계속 열었다 닫았다를 반복하거나 아니면 그 입구에 있는 키패드를 계속 눌러 가지고 열었다가 닫았다가 열었다가 잠궜다가 계속 이것을 반복하시는 분들이 계시는데요, 점점 시간이 지나면서 강박 증상들이 악화되는 그런 특징을 가집니다.

그리고 너무 많은 시간을 들여서 나중에는 아무리 아무리 확인을 해도 계속해서 찝찝하고 불편함을 경험하게 되는 거죠. 반면에 확인하지 않으면 어떻게 될까요? 많은 사람들이 확인하지 않게 되면 이렇게 답합니다. '찝찝함이 오래 갈 것 같아요.', '찝찝함이 너무 오래 가서 내가 괴로워질 것이고 아무것도 못할 거야.'라고 생각하는데요,그런데 막상 확인하지 않으면 불안은 조금 올라가다가 멈추게 됩니다. 

대개는 조금 올라가다가 멈추고 점점 시간이 지나면서 떨어지는데 그 대부분의 사람들이 초반에 참았을 때 조금 올라가는 구간을 못 견디기 때문에 대개는 ERP를 하는 것이 힘들어지는 거죠. 또 하나, 혼자 힘으로 하기 굉장히 힘든 이유가 내가 이것을 참아 봤을 때 좋아지고 있다는 것을, 스스로 결과값을 잘 인지하지 못하고 또 결과값에 대해 정확한 해석을 잘 하지는 못하거든요.

찝찝함에만 자꾸 휘둘리기 때문입니다. 그렇기 때문에 ERP를 연습하는 데 있어서 혼자 힘으로 하기보다는 좀 더 숙련된 치료자의 도움을 받는 것이 중요하다고 생각합니다. 이런 경험들을 많이 하게 됩니다.

아까 문단속 예를 들었는데요, 문단속을 꼭 해야 되는 강박을 가지고 계신 분들한테 처음에 ERP를 한번 시도해 보라고 얘기했을 때 이렇게 하죠. 처음에는 정말 죽을상을 쓰면서 겨우겨우 문단속하고 약속한 횟수만 확인하고 집을 나서게 됩니다. 근데 찝찝한 상태에서 일단 지하철역까지 열심히 걸어가서 지하철을 타고 출근을 하고, 회사에서 열심히 일하다 보면 서서히 나의 초점이 이런 찝찝한 느낌들에서 현재 하고 있는 일로 바뀌게 되죠.

그래서 이런 경험들을 처음에 해 나가는 것이 굉장히 힘든데요. 처음에 한 번 장애물을 넘고 나면 '생각보다 할 만하네.', '실제로 내가 확인을 조금만 하고도 넘어갈 수가 있고 확인을 조금만 하고도 남아 있는 찝찝함을 내가 안고서도 생활하는 것이 충분히 가능하구나.'라는 것을 경험하게 되는 거죠.

이래도 되는 이유는요? 인지치료 부분에서 제가 소개드렸듯이 불편함은 기차랑 똑같 거든요. 그래서 기차가 들어왔을 때 기차와 싸우게 되면 오히려 나빠지게 되고요. 그리고 기차가 들어왔을 때 '아, 또 기차가 들어왔네. 하지만 이것은 지나갈 거니까 나는 내가 해야 될 것에 집중하면서 시간을 보내야지.'라는 경험을 반복하면 할수록 이 기차가 실제로 지나가게 된다는 것을 더 잘 알게 되거든요. 그러면서 나의 뇌에선 점점 경계를 놓게 되는 거죠.

ERP라는 것도 결국 노출치료의 일종인데요. 사실 노출의 원리는 다 동일합니다. 예상을 하잖아요. 대개 좀 불안한 예상을 하게 되면 '뭔가 내가 확인하지 않으면 안 좋은 일이 벌어질 것 같아.', '확인하지 않으면 큰일 이 날 것 같아.' 예상을 하지만 '경험을 했더니 괜찮네.', '막상 경험했더니 생각보다 나쁘지 않네.', '내가 생각보다 잘 견디네.'라는 것을 경험하면서 내가 불편함을 뚫고 나가는 힘이 생기는 거거든요. 그래서 노출을 반복하면 할수록 데이터가 자꾸자꾸 쌓이게 되니까 이런 불편함과 불안을 잘 다룰 수 있게 되고, 또 자신감을 가지고 잘 대처할 수 있게 됩니다. 

그리고 결과적으로 '이런 불편함을 않고서도 살아가는 것이 내가 얼마든지 가능하구나.'라는 것을 인지하게 되는 거죠. 그래서 경험을 통해서 인지가 바뀌어 나가는 과정들이 바로 ERP라고 생각하시면 될 것 같습니다. 구체적인 ERP 연습방법을 알려 드리자면, 첫 번째로 노출하고 싶은 사항을 정하기 위해서 한 다섯 가지 정도 내가 불편한 상황을 한번 찾아봅니다.

이를테면 '문단속하는 게 너무 시간이 많이 걸린다.', '콘센트 확인을 많이 한다.', '이메일을 보내고 나서 이 이메일을 자꾸 반복해서 본다.' 등등의 상황들이 있겠죠. 그러고 나서 얼마나 불편한지를 한번 점수를 매겨 봅니다. 0점에서 10점까지 순위가 아마 정해질 거에요. 혹은 그런 불편함을 기준으로 삼기도 하지만 내가 굉장히 절박하거나 혹은 가장 기꺼이 해 볼 수 있을 만한 것들을 먼저 해 보기도 합니다. 그러니까 안 되는 것을 억지로 하는 것이 중요한 것이 아니고요. 제겐 좀 가장 쉬운 것과 가장 어려운 것 사이에 한 중간 정도 난이도의, 조금 어렵긴 하지만 내가 도전해 볼 만하다 싶은 것들을 먼저 노출 사항으로 설정하는 것이죠.

두 번째로는 그 상황에서 내가 느끼는 강박사고를 한번 적어 봅니다. 쓰레기를 버릴 때마다 그 쓰레기에 중요한 것이 섞여 들어가서 자꾸 확인하시는 강박이 있다고 한번 생각해 보겠습니다. 그래서 그때의 강박사고는 '쓰레기에 나에게 뭔가 중요한 것이 섞여 들어갔을 거야. 그래서 그것을 버리면 굉장히 내가 낭패를 볼 거야.'라는 강박사고겠죠.

세 번째는 우리가 불안 점수를 매겨 보는 겁니다. 구체적으로는 SUDS 점수라고 얘기하는데요. SUDS는 subject unit of distress: SUDs라고 해서 내가 느끼는 주관적인 불편함의 척도를 말합니다. 그래서 이런 SUDS 점수를 0점에서 10점까지 한번 매겨 봅니다. 생각이 떠올랐을 때 그 점수를 매겨 보고요. 그다음에 해야 될 것은 스마트폰 알람을 15분 간격으로 설정합니다. 15분마다 울릴 수 있게 설정하고요. 그다음에 타이머가 시작되면 그 15분 동안은 내가 확인하는 행동을 제외한 다른 어떤 행동이든 좋습니다. 밖에 나가서 물건을 사 올 수도 있고요. 아니면 세수를 할 수도 있고, 아니면 청소를 할 수도 있고요. 

유튜브를 보거나 아니면 여러 가지 영상들을 볼 수도 있습니다. 확인한 행동들을 제외한 여러 가지 다양한 행동 레파토리를 계속하면서 그 15분 동안 한 번 시간을 지연시켜 보는 겁니다. 그러면 15분이 지나면 아마 알람이 울릴 거예요. 그리고 알람이 울린 후에 나의 SUDS 점수를 다시 기록합니다. 기록한 후에 다시 한 번 타이머를 스타트 하고요. 그다음에 또 15분 동안 다른 행동들을 계속 반복해서 하는 거죠. 가능하면 한 가지 행동에 몰두하는 것이 좀 더 도움이 됩니다. 그리고 15분 지나서 다시 SUDS 점수를 기록하고요.

또다시 타임을 스타트 해서 또 15분 동안 다른 행동을 하고 또 15분 뒤에 불안 점수를 기록하고요. 과연 그렇게 한 시간 정도 기록했을 때 점수의 추이는 어떻게 될까요? 아마 많은 분들이 예상하기에는 점점 점수가 증가할 거라고 생각하거든요. 그런데 사실은 그렇지 않습니다. 대부분은 점수가 처음보다 시간이 지나면 점점 떨어지게 됩니다. 이건 직접 경험을 해 보셔야 하지만 아는 거고요. 그래서 칼럼을 보시는 분들도 꼭 한번 기록하시면서 점수를 매겨 보시면 좋겠습니다. 

그래서 이런 것들을 경험하게 되면서 이렇게 생각하게 되는 거죠. '어, 내가 생각보다 잘 견딜 수가 있고 또 기다리니까 불안 점수가 점점 떨어지는구나.', '내가 강박적인 생각이나 찝찝함이 들더라도 꼭 이것을 제거하는 식으로 확인해야 되는 것은 아니구나.'라는 것을 알게 되는 거죠. 여기서 중요한 것은 경험을 통해서 내가 인지해 나가야 된다는 겁니다. 우리가 아무리 말로 강박증은 이렇게 하면 낫는 것이고, ERP는 이렇게 하는 거고, '당신이 강박사고가 들더라도 시간이 지나면 좋아지니까 하지 마라.'라고 얘기하는 것은 사실 큰 도움이 되지 않습니다. 

오히려 이런 말을 자꾸 하게 되면 그냥 짜증만 나는 거죠. 그래서 말도 안 되는 것을 하고 있다고 생각할 수도 있고요. 하지만 단 한 번이라도 누군가의 도움을 받아서 내가 이런 ERP를 경험했을 때 '시간이 지나니까 이걸 흘려보내는 것이 진짜로 가능하네.', '이런 찝찝함과 불편함이라는 것이 기차처럼 진짜 왔다가 지나가는 것이구나.' 라는 것을 내가 경험하게 될 때 나의 인지가 바뀌는 거거든요. 그러니까 머리로 설득되는 것은 절대로 아니라는 거죠.

이런 식으로 ERP 기록지를 할 때 점수가 10점 정도였다면 5점 이하, 그러니까 처음에 내가 느꼈던 불안감보단 절반이라도 떨어질 때까지 시간을 충분히 가져보면서 다른 행동들에 몰두해보는 경험을 하는 것이 도움이 됩니다. 한 가지 중요한 것은요. 다른 행동으로 전환하라고 제가 말씀드리잖아요. 근데 이런 분들이 꼭 계세요. 이런 찝찝함에 대해서 '이것은 논리적으로 이건 아닐 거니까 절대로 아닐 거야.'라는 식으로 논리적인 생각으로 누르려고 하는 분들이 계시거든요. 

그런데 이렇게 하면 오히려 생각이 더 얽혀 들게 되는 경우가 많습니다. 그래서 생각을 생각으로도 덮으려고 하지 마시고요. 이런 생각이 떠오를 때 다른 행동으로 전환하면서 시간을 보내는 것이 굉장히 중요 한 포인트입니다.

그리고 마지막으로 ERP에 추가할 수 있는 세 가지 질문이 있습니다.이 부분은 제가 수용 전념치료에서 차용한 부분인데요. 굉장히 중요한 질문입니다. 내가 ERP 연습하면서 계속해서 끊임없이 나에게 던져야 되는 질문이기도 하고요. 첫 번째는 과연 내가 이렇게 확인하는 행동을 하는 것의 단기적인 결과는 어떠한가. 즉, 내가 이것을 하게 됐을 때 과연 불편함이 좀 해소가 되고 안도감이 드는가? 라는 질문입니다. 대부분의 이런 질문에서 "예."라고 대답을 할 겁니다. 강박행동을 하는 이유는 이런 불편함을 단계적으로 해소하기 위한 목적 이기 때문이죠.

두 번째 질문입니다. 그렇다면 과연 내가 이것을 반복해서 길게 오랫동안 해 나가는 것이 과연 장기적으로는 나에게 어떤 결과를 가져다 줄까? 장기적인 결과로서 좀 도움이 될까? 과연 이 행동을 반복하는 것이 정말 나의 문제를 해결해 줄 수가 있을까? 어떨 것 같으세요? 내가 지금 하고 있는 확인행동이 진짜로 나에게 도움이 될까요? 길게 봤을 때 대부분은 아니라고 대답을 할 겁니다. 단기적인 불편함을 해소하기 위해서 나는 계속해서 강박적인 확인행동을 하는데요. 그런데 이것이 반복되면 될수록 점점 줄기는커녕 점점 시간과 에너지를 더 많이 투여해야 되는 강력한 강박행동으로 변하고 있죠.

마지막 질문입니다. 과연 이런 강박적인 확인 행동을 하는 것이 내가 되고 싶은 나, 혹은 내가 살고 싶은 삶으로 가까이 가는 데 과연 도움이 될까?라는 질문 또한 나에게 자주 자주 던져야 되는 질문입니다. 치료 파트에서 제가 말씀을 드렸던 것처럼 내가 진짜 살고 싶은 삶이 있을 것이고, 내가 되고 싶은 나가 있을 것이고, 내가 살고 싶은 삶의 형태가 있을 거란 말이죠. 이제 그런 것들을 좀 더 생생히 그려 보았을 때 내가 현재 하는 확인 행동들은 과연 그런 행동들을 통해서 내가 그런 삶으로 가까이 가는 것이 가능할까? 라는 질문을 한번 던져 보자는 것이죠. 치료에 있어서 우리가 목표를 달성해 나가는 과정에 있어서 굉장히 중요한 것은 방향입니다. 

내가 이 치료를 열심히 이런 인고의 시간을 들여서 열심히 열심히 치료를 하는 과연 목적이 무엇인가. 네 잘 살기 위함이죠. 좀 더 내가 살고 싶은 삶을 살고, 내가 되고 싶은 나가 되기 위한 열심히 노력을 해 나가는 과정입니다. 그러니까 이런 것들을 자꾸 질문을 던져 보시면 이것을 치료해 나가는 데 있어서 굉장히 많은 도움이 될 것입니다.

지금까지 확인 강박증에 대해서 과연 어떻게 치료해야 되고, 치료의 구성 요소는 무엇이며, 실생활에서 내가 어떤 식으로 좀 열심히 해 나가야지만 치료를 길게 이어 나갈 수 있을 것인가, 또 효과를 얻을 수 있을까에 대해서 말씀드리는 시간을 가져 보았습니다.

지금까지 말씀드린 치료 방법을 계속 반복해서 연습하시면서 강박으로부터 좀 더 자유로워지는 삶을 살게 되시기를 진심으로 기원합니다. 감사합니다.

강남푸른 정신건강의학과 의원 신재현 원장