정신의학신문 | 신재현 정신건강의학과 전문의

안녕하세요, 공황장애에 있어서 가장 효과적인 치료는 무엇일까 많은 분들이 궁금하실 텐데요. 이번 시간에는 근거에 기반한 가장 효과적인 치료법에 대해서 알려 드리도록 하겠습니다.

Q1. 공황장애는 완치 가능한지?

먼저 이 증상 자체가 치료받은 후에 완전히 사라질 것이라고 기대하시는 분들이라면 이 완치라는 개념은 잘못 사용되고 있는 개념이라고 생각하는데요, 왜냐하면 증상 자체가 흔히 겪을 수 있는 증상이거든요. 우리가 달리기를 하면 숨이 차고 답답한 느낌을 경험하듯 어떤 특정 상황에서 가슴이 답답하거나 가슴이 뛰거나 이런 증상을 누구나 겪을 수가 있잖아요. 이런 증상들은 평생 앞으로 겪지 않을 것이라고 얘기하는 것이라면 완치가 불가능하다고 얘기할 수가 있겠죠. 다만 이 증상이 살아가면서 이따금 나타나긴 하지만 지금 공황장애 증상을 겪을 때처럼 심한 불안감이나 공포감은 동반하지 않고, 이 증상들 때문에 내가 지하철이나 버스를 못 타는 것이 아닌 어느 정도 적절하게 대처하고 내 생활 반경이 좁아지지 않는다는 의미에서 완치라고 한다면 그것은 우리가 완치할 수 있는 병이라고 얘기할 수가 있겠습니다.

Q2. 공황장애의 효과적인 치료법은 무엇인가요?

공황장애 치료법에 대해서 당연히 많은 연구가 되었고, 많은 정신과 의사들의 회의나 토론이 있어 왔을 겁니다. 이런 회의나 토론의 결과, 여러 가지 연구의 결과를 집약한 가이드라인이 있는데요. 미국 같은 경우에는 APA라고 미국 정신과 의사들에 의해 만들어진 가이드라인 있고요. 또 캐나다에서 만든 가이드라인이 있고, 최근에는 우리나라에서 만들어 낸 한국형 공황장애 치료 지침 같은 것들이 함께 만들어져 있는 상태입니다. 거기서 이야기하는 근거에 기반한 치료들이 바로 현대에 들어와서 공황장애에 가장 효과적인 치료가 될 것입니다. 

그 가이드라인에 의하면 공황장애를 치료하는 방법은 크게 두 가지가 있다고 알려져 있는데요. 하나는 약물치료고, 하나는 인지행동치료입니다. 

§공황장애 치료법 1 - 약물치료

먼저 약물치료는 가장 흔히 사용하는 것들로는 우리가 흔히 신경안정제라고 부르는 항불안제 즉, 벤조디아제핀 계통의 약들을 많이 사용합니다. 벤조디아제핀 계통의 약들은 우리가 가지고 있는 현재의 불안을 좀 가라앉히고 진정되게 만들어 주는 역할을 하거든요. 거기에 추가로 여러 가지 우울증 증상 같은 것들이 함께 동반될 때 SSRI라고 불리는 혹은 SNRI라고 불리는 항우울제 종류들을 함께 많이 사용하고요. 

약물치료는 현재 내가 느끼는 심한 불안 증상들 또 신체 증상들의 급한 불을 꺼 주는 역할을 하고요. 또 그런 것들로 말미암아 현재 불안함에서 벗어나서 증상들을 어떻게 하면 잘 다룰 수 있을까에 대해서 잘 학습할 수 있는 그런 상태로 만들어 주는 데 도움이 되는 치료라고 할 수 있겠습니다. 

§​​​​​​​공황장애 치료법 2 – 인지행동치료

인지행동치료는 크게 두 가지 있는데요, 하나는 인지치료 부분이고요, 또 하나는 행동 치료 부분입니다.

1) 인지치료

먼저 인지치료 부분에 대해서 말씀드리겠습니다. 인지치료란 쉽게 말해서 생각을 들여다보는 치료입니다. 과연 공황이라는 것이 무엇이고, 왜 생겨나는지, 과연 그렇게 무섭고 끔찍한 것인지에 대한 정확한 정보를 아는 것으로부터 시작합니다. 이 증상 자체는 결코 위험하거나 절대 우리 몸을 해치는 증상이 아니거든요. 근데 사람들이 공포감을 느끼는 이유는 정말 뜬금없이 나타나서 내 생활을 흔들어 버리기 때문에 굉장히 큰 공포감을 느끼게 됩니다. 그래서 이런 증상들이 결코 위험하고 문제가 있는 증상은 아니더라 하는 것을 배우는 것이 인지치료의 첫 번째 단계입니다. 

그다음 단계로는 과연 이 증상들이 나타났을 때 두려움을 느끼는 이유가 무엇인지에 대해서 한번 살펴보는 겁니다. 대부분의 사람들은 이 증상들이 너무 자주 나타나서 내 삶을 많이 방해할 것이라고 생각하거나 증상들이 나에게 나타나서 굉장히 끔찍한 결과를 초래할 것이라고 생각하거든요. 그런 부분들을 한번 들여다보는 겁니다.

이 증상들이 나에게 나타났을 때 과연 그렇게 끔찍한 증상으로 이어지는지, 제가 최근에 뵀던 환자분 예를 한번 들어 보면요. 그분이 최근에 지하철을 타려고 계단에 내려가다가 숨이 차기 시작합니다. 숨이 찰 수 있는 것은 당연히 있는 것인데 공황장애를 가지신 분들은 이런 증상들에 대해서 굉장히 민감하게 반응을 하시거든요. 그래서 그런 작은 증상들이 혹시나 굉장히 심한 큰 공황발작으로 이어지지 않을까 굉장히 두려워하셨습니다. 그런 것처럼 많은 공황장애를 가지신 분들이 작은 신체 증상들이 혹시나 내가 끔찍하게 힘들었던 공황발작으로 이어지지는 않을까에 대해서 굉장히 두려움을 많이 가지시거든요. 그것을 한번 들여다보는 거죠.

과연 내가 이 작은 증상들로 인해서 심한 공황발작으로 이어졌던 적이 과연 몇 번이나 있는가. 작은 신체 증상들로부터 큰 공황발작으로 이어지는 경우가 굉장히 많다고 생각하지만 실제로 경험들을 한번 살펴보면 그렇게 많지가 않아요. 자잘한 굉장히 사소한 신체 증상들은 많이 겪고 지내시지만 공황발작을 이어지는 경우는 그렇게 확률이 높지 않습니다. 예상하는 확률은 30~40% 정도일 거라고 높게 말씀하시는데요. 실제 확률은 굉장히 낮은 경우가 많아요. 대개는 천분의 1, 만분의 1 아주 적은 확률로 나타납니다. 이렇게 내가 예상하는 것과 실제 내가 경험했던 것의 차이를 한번 들여다보면서 실제론 이런 공황 증상들이 내 삶에서 흔하게 나타나는 것은 아니라는 내용들을 같이 논의하면서 이런 인지치료가 진행되는 거죠. 

또 한 가지는 공황장애 증상이 나타났을 때 기절하거나 쓰러지거나 죽을 것이다 라는 두려움을 가지고 계시는데요. 과연 이런 공황 증상이 나에게 나타났을 때 끔찍한 결과로 귀결될 것이라는 것에 대해서 한번 살펴보는 겁니다. 당연히 실제로 경험해 봤을 때 이런 경험을 겪으신 분들은 거의 없다고 봐도 과언이 아닙니다. 물론 기절한다고 느낄 수는 있겠지만 사실은 공황증상 자체가 기절하는 것과는 완전히 반대 메커니즘을 가지거든요.

공황 증상들이 나타나기 시작하면 오히려 혈압이 높아지기 시작합니다. 우리가 기절을 하려면 갑자기 혈압이 뚝 떨어져야 되는데요. 공황 증상이라고 하는 것은 완전 반대되는 메커니즘을 가지는 거죠.공황 증상 자체가 우리 몸을 훼손시키거나 위험하게 만드는 증상이 절대로 아니거든요. 실제로 건강검진을 자주자주 받으시는 분들도 공황장애를 가지고 있는 분들 중에서 나의 건강 상태가 그렇게 위험하지 않다는 것을 확인하셨을 겁니다. 이런 식으로 이 공황장애 증상 자체가 어떤 끔찍한 결과를 초래하지 않고, 그것이 나의 경험에 비추어 봐도 크게 위험한 적이 없었다는 것들을 함께 논의하면서 공황장애 증상을 그렇게 두려워할 필요가 없다는 것을 함께 논의해 나가는 거죠. 

인지치료 방법 중에 하나가 기록을 하는 겁니다. 증상이 나타날 때마다 증상이 얼마나 심한지, 언제 나타나는지, 촉발 요인은 무엇인지, 얼마나 오래 갔는지 등등을 기록하는 겁니다. 우리 뇌는 이성을 담당하는 전두엽이 있고요. 그다음에 안쪽에 감정을 담당하는 변연계가 있는데요. 이 두 개가 시소처럼 함께 왔다 갔다 합니다. 불안이 심할 때는 시소가 기울어지면서 이성적인 생각을 전혀 알 수가 없어요. 증상 자체가 절대로 위험하지 않다는 생각조차도 잡아 먹히게 됩니다.

여기서 그렇다면 이 시소를 바로 돌릴 수 있는 방법은 무엇이 있을까요? 바로 이성적인 활동을 하는 겁니다. 이성적인 활동 중에 가장 대표적인 활동들이 바로 기록하고 분석하는 겁니다. 그래서 제가 공황 증상이 나타날 때 환자분들에게 꽤 많이 권유하는 방법들 중에 하나가 일단 스마트폰에 메모장을 켜는 거예요. 몇 월 며칠 어떤 트리거 때문에 이 증상이 나타났고, 이 증상으로 말미암아 내가 어느 정도 불편하다, 이 증상이 어느 정도 지속이 되고 있는 것 같다. 기록해 나가기 시작할 때 감정적인 부분이 조금씩 가라앉기 시작하면서 나의 이성이 빛을 발하게 되고 점차 나의 불안이 가라앉기 시작하는 거죠. 

2) 행동치료

다음은 행동치료에 대해서 소개시켜 드리겠습니다. 행동치료라는 것은 행동이론의 기반한 치료라고 생각하시면 될 거 같고요. 행동치료에서 저희가 제일 첫 번째로 교육하는 내용 중에 하나가 바로 호흡하는 방법입니다. 우리가 불안하면 호흡이 어떻게 이루어지냐 하면 흉식 호흡을 하면서도 한편으로는 굉장히 짧게 호흡합니다.  그때 우리가 심호흡을 해 보라고 하면 이렇게 호흡을 해요. 그렇게 가슴으로 굉장히 크게 숨을 쉬거든요. 그렇다면 이 두 호흡의 메커니즘이 충돌하게 되면서 결국 더 답답한 증상들이 나타날 수밖에 없어요 그래서 이렇게 좀 답답함이 나타나는 그런 공황 증상이 있을 때는 배로 하는 깊고 느린 호흡을 연습하라고 권유해 드립니다. 배랑 가슴에 손을 얹고요 숨을 한번 쉬어 보시는 겁니다. 가능하면 가슴은 많이 움직이지 않고요. 배로 하는 호흡을 중점적으로 한번 연습해 보는 거죠. 배가 들락날락하는 그런 느낌들을 느끼면서 충분히 복식 호흡을 연습하는 겁니다.

그때 한 가지 팁이 있다면 호흡의 포인트를 충분히 느끼면서 숫자를 한번 세어 보는 겁니다. 숫자는 들이마실 때보다 내쉴 때가 좀 더 길어야 되는데요. 왜냐하면 들이마실 때보다 내쉴 때 숫자가 더 길어질수록 좀 더 깊은 호흡을 할 수 있기 때문입니다. 얼마간 시간을 드릴 테니까 천천히 내가 배가 들락날락하는 느낌을 느끼면서 숫자를 세는 느낌에 한번 집중해 보세요. 자 어떤 느낌이 드셨나요? 아마 평소 하는 호흡보다 훨씬 더 깊은 호흡을 하고 있다고 느끼실 거예요. 이렇게 깊은 호흡을 자주자주 연습하면서 내 호흡의 디폴트한 상태 자체가 얕은 호흡보다는 좀 더 깊은 호흡이 되도록 자주 연습하는 것이 아주 중요한 포인트입니다. 그래서 실제로 써먹으실 때는요, 약간 답답해지기 시작할 때 약간 가슴이 뛰기 시작할 때 잠깐 조용한 장소로 자리를 옮겨서 눈을 감고 몇 분 정도 호흡에 한 번 집중해 보신다면 이런 올라가는 증상들을 가라앉히는 데 충분히 도움이 될 것입니다. 

그다음에 또 행동치료에 중요한 축 중에 하나가 바로 노출치료인데요. 노출한다는 것은 내가 불편해하는 것에 직면한다는 얘기입니다. 방 안에서 하는 실내 노출이 있고요. 또 한 가지는 밖에 나가서 하는 일상생활에서의 노출이 있습니다. 실내 노출이라고 하는 것은 내가 불편해하고 싫어하는 증상들에 대해서 많이 느끼려고 하는 노출 연습 방법입니다. 이를테면 숨을 크게 가쁘게 몰아쉰다든지 이렇게요. 아니면 어지러우면 자주 느끼시는 분이라면 한 1분 정도 고개를 도리도리 돌리면서 이런 어지러움을 오히려 의도해서 느끼려고 한다든지 아니면 자주 답답함을 느끼시는 분들이라면 숨을 1, 2분 정도 참는 연습을 한다든지.

아니 힘든데 왜 이런 증상들은 노출하느냐고 질문하실 수가 있는데 우리가 불편한 것이 있다면 대개는 불편한 것은 피하려고 하잖아요. 근데 불편한 것은 피하려고 하면 할수록 마음속에서 더 커지는 경향을 가집니다 오히려 그것들을 마주하려고 했을 때 불편한 게 실제로는 그렇게 불편하지 않고 내가 걱정하는 것들이 그렇게 일어나지는 않는구나 라는 것을 알게 되거든요. 그래서 실내에서 하는 노출들이 그만큼 중요한 것입니다. 또 한 가지 일상에서의 노출은요, 내가 두려워하는 상황이나 장소 같은 것을 자주자주 찾아가 보는 겁니다. 지하철을 두려워하시는 분이라면 지하철에 타서 그런 답답한 느낌들에 집중하면서 이 증상들이 점점 심해져만 가는지 아니면 조금 증상이 올라갔다가 떨어지는지 같은 경험들을 계속해서 해 보는 거죠.

그래서 두 가지를 경험하게 됩니다. 첫 번째는 아 내가 예상했던 일이 벌어지지 않는구나 내가 지하철이나 버스를 타면 증상이 나타나면서 쓰러지거나 기절할 것 같다고 생각했었는데 막상 잘 버티고 내가 쓰러지지 않고 끝까지 목적지까지 갈 수가 있구나 라는 것을 경험하게 되고요. 또 한 가지는 증상들을 내가 생각보다 잘 버티는구나, 내가 생각보다 단단하구나 하는 것을 경험하게 됩니다. 물론 한 번에 높은 난이도의 노출을 하는 것은 어려우실 것 같고요. 내가 현재 하고 있는 거보다 조금 더 어려운 정도 수준을 단계적으로 노출하다 보면은 내가 힘들어하는 증상들까지도 어느 정도는 내가 극복하고 혹은 좀 편안하게 느낄 수 있는 경지까지 다다르실 수가 있을 겁니다.

지금까지 근거에 기반한 두 가지 치료법 즉, 약물치료와 인지행동치료에 대해서 알려 드렸습니다. 감사합니다.

강남푸른 정신건강의학과 의원 | 신재현 원장