[정신의학신문 : 우경수 정신건강의학과 의사]

사연)

안녕하세요 저는 22살 대학생입니다.
저는 지금 꿈을 위해 입시를 다시 시작하고 있습니다. 재수를 했지만 오랜 기간 우울증이 너무 심해서 항상 끝에 가서 무너지고 말았어요. 그때는 지금보다 어려서 감정 제어가 잘되지 않았습니다. 학원 선생님이 저한테 정신과 가봐야 할 것 같다는 말을 했습니다.

어찌어찌해서 원하지 않는 학교 과에 입학을 하게 되었고 공부도 저랑 너무 맞지 않아 힘들고 무기력에 빠졌어요 거의 6개월 정도 갈피를 못 잡았습니다. 그렇게 시간을 보내다 예체능에 관심이 생겨서 입시를 다시 하게 되었습니다. 올해 3월부터 입시를 시작했습니다. 작년에 반수 했다 실패했고요. 처음에는 괜찮았는데 저는 글을 쓰는 실기를 보아서 발상이나 그런 게 중요한데 우울증이 너무 심해져서 글은 무슨 말도 제대로 못 하게 됐어요. 

주 4일 알바도 병행하며 공부와 입시를 준비해야 하는 상황입니다. 그런데 학원 선생님들께서 말을 굉장히 심하게 하세요. 지금은 병원도 다니고 약도 먹고 있지만 학원만 다녀오면 치료받고 약 먹는 게 무용지물이 되는 느낌이에요. 잘하고 싶은데 제 맘대로 되지 않고 선생님들은 제가 열심히 안 하다 생각하며 이 실력으로 어쩌냐 라는 상황이고요. 저보다 3살 어린 고3 친구들과 같이 수업받는데 수업에서 대놓고 공개 처형을 하십니다. 제 것 피드백하실 때는 한숨 쉬고 몇 초간 아무 말 안 하실 때도 있고요.

학원에만 가면 숨이 막히고 그 전날까지 괜찮았던 기분도 금세 가라앉고 집에 가면 다음날에는 하루 종일 집에만 누워있게 됩니다. 저도 집에서 나가고 싶어 씻고 가방도 챙기고 밥도 먹지만 집 밖으로 나가는 게 너무 힘들어요. 평일에는 생활패턴을 약 먹고 좋은 생각하고 걷기도 좀 하고 그런 게 학원만 갔다 오면 패턴이 무너지고 말아요. 약 먹어서 좀 좋아진 줄 알았는데 안 좋아지고 한주에도 이러다 내가 날 죽이겠구나 라는 날이 몇 번씩 있는데 그럴 때마다 너무 힘듭니다. 약 먹고 선생님이랑 좋은 생각하고 약속해도 너무 힘든 날에는 이게 무너지니까 저도 어떻게 해야 할지 모르겠네요..........................

제가 너무 나약한 건가 라는 생각도 들고 원래 이번 학기까지 휴학할 생각이었는데 학교에서 연속으로 1년 이상 휴학 안된다 해서 당장 다음 달부터 복학해야 합니다. 학원비 다음 달부터 100만 원씩 제가 내야 하고 모든 상황이 절 너무 숨 막히게 합니다. 정신적으로 절 잘 붙들고 있으면 괜찮을 거라 생각했는데 자꾸 벼랑 끝에 몰린 기분이에요. 매일매일이 너무 힘들어요. 제가 결정한 거니까 책임지는 게 맞는데,,,,,,,

답변)

현재 입시를 다시 준비하며 학교 복학을 앞두고 있고, 또 부담스러운 학원비로 인하여 벼랑 끝으로 내몰린 기분을 느끼고 있다고 하셨네요. 스스로 결정한 일에 책임져야 된다는 생각에 질문자께서 매일 고통받을 모습과, 입시가 다가올수록 그 스트레스의 크기가 더욱 심해질 것에 안타까운 마음입니다.

제목에서는 생활 패턴의 문제에 초점을 맞추셨지만 실제 어려움을 겪는 부분은 좀 더 복잡하게 얽혀 있는 상황인 듯하네요. 한편으로 자신의 꿈을 위해서 입시를 다시 도전하는 모습은 분명 긍정적인 면일 것입니다. 한편, 원치 않는 학교에 입학하셔서 맞지 않는 공부를 하는 과정에서 무기력감을 느끼셨다면, 원치 않는 학교에 입학하였다는 것 자체에 대한 회의감도 함께 느끼셨을 거라 생각됩니다. 사실 스스로가 원하는 것이 무엇인지를 아는 것조차 참 쉬운 일이 아니며, 많은 사람들이 스스로가 원하는 바를 쫓기보다는 상황에 적합한 선택을 반복하다가 어느 순간 뒤를 돌아보았을 때 큰 회의감을 느끼는 경우가 꽤 많습니다.

본문에서 우울증을 앓고 있으며 정신건강의학과 통원을 하고 있는 상황이라 하셨으니, 아마 진료실에서 현재의 어려움에 관련하여서는 면담이 진행되고 있을 것으로 생각됩니다. 그럼에도 패턴이 반복하여 무너지고 학원에서 말하는 것조차 어려움을 느낀다고 하셨고요. 만약 말씀하신 어려움들이 우울 증상으로 인한 것들이라면, ‘패턴을 잘 유지해야지’라는 의지만으로는 현재 일상이 교정되는 것은 어려울 수 있습니다. 또한 우울 증상을 ‘극복’하려고 마음을 먹을수록 반복되는 문제를 보며 자신에게 실망하게 될 수 있어, 오히려 현재의 문제를 ‘교정하고 조정해야 될 부분’이라고 생각하는 것을 권유드립니다. 진료를 병행하시는 글쓴이분에게 여기서 알려드릴 부분은 현재까지 알려진 우울증의 특징을 잘 이해하고 일상에 적용한다면 무너지는 일상을 통제하고 원하는 방향으로 조정하는 것에 더 다가갈 수 있을 것이라 생각합니다.

대개 우울증을 앓는 사람들에 대한 이해를 돕는 심리학적 이론 중 널리 알려진 이론 중 Beck이라는 사람이 처음 제시한 후 점차 발전된 인지 이론(cognitive theory)이 있습니다. Beck이 만난 많은 우울증 환자들은 자기를 비난하고, 불행을 과장했으며 자신의 무능함과 무가치감에 대한 믿음을 지니고 있었고, Beck은 부정적인 믿음이 역기능으로 작용하여 현실을 왜곡하고 우울증 증상을 더 나쁘게 만들거나 지속시키고 있음을 발견하였습니다.

이를 기반으로, 인지 이론에서는 사람들의 감정, 행동, 생리적 신체증상이 특정 상황에 대한 자신의 인식에 의해 영향을 받는다고 가정하고 있습니다. 사람이 감정을 느낀다는 것은 특정 상황에 속해 있다는 것 자체로 결정되는 것이 아니라, 그 주체가 되는 사람이 재구조화한 상황에 의해 결정된다는 것이지요. 예를 들어, 컵 속의 물이 반쯤 남아있을 때, 어떤 사람은 ‘물이 반이나 남았네’라고 생각하며 아무 생각 없이 지나칠 수 있으나, 또 다른 사람은 ‘이제 물이 반밖에 남지 않았구나’라고 생각하며 반 밖에 남지 않은 물을 보며 불안해 할 수도 있는 것이지요. 인지 이론의 3가지 핵심 요소는 인지 삼제(cognitive triad), 정보처리 오류, 부정적 자기-스키마입니다.

인지 삼제는 (1) 자신 (2) 주변의 세상, (3) 자신의 미래 3가지 영역에 대한 인식과 기대, 해석을 지칭하는 용어로, ‘인지한다 ‘의 목적성을 3가지로 나누어 분류하는 것입니다. 우울증을 앓는 개인의 경우 한 가지 영역에 대하여 부정적으로 생각함에 따라, 다른 영역에 부정적인 영향을 미치며 강화되는 악순환을 거듭하게 됩니다.

부정적인 생각은 선택적 집중(실제 긍정적인 부분이 있는데도 부정적인 측면만을 선택적으로 받아들이는 것), 과일반화(특정한 나쁜 측면만을 일반화하는 것), 정보에 대한 과장 및 축소 등의 정보처리 오류(인지 왜곡)에 의해 강화됩니다. 이러한 정보처리 오류는 의도적으로 하는 것이 아니라 자동적으로 처리되는 특징이 있으며, 흔한 정보 처리 오류들은 다음과 같습니다.

1. 흑백논리로 생각하기 : 상황을 연속적인 것으로 생각하기보다는 이분법적 사고로 바라보는 것 (“전적으로 내가 성공하지 못하면 실패한 것이다”)

2. 최악을 예상하기 : 더 가능성이 높은 결과를 예측하기보다는 미래를 부정적으로 생각하는 것

3. 긍정적인 면을 평가 절하하는 것 : 자신의 긍정적인 경험이나 행동 등에 대해서는 고려할 대상이 아니라고 말하는 것

4. 감정적으로 추론하기 : 자신의 느낌을 중시하고, 매우 신뢰성 있는 증거들을 무시하는 것 (“내가 일을 잘하고 있는 것을 알지만, 여전히 전 실패한 인생입니다”)

5. 과장/축소 : 부정적인 것을 확대하거나, 긍정적인 것을 최소화하는 것 (“좋은 시험 점수를 받았다고 제가 유능한 것은 아닙니다.”)

6. 선택적 집중 : 전체적인 맥락을 중요시하기보다 세부적인 부정적 상황에 대해 집중하는 것 (“전체적으로 좋은 평가를 받았다고 하더라도, 이 부분에서 내가 못하고 있는 것은 내가 잘 해내지 못하고 있다는 뜻이지요”)

7. 과일반화 : 현재 상황을 넘어서서 전적인 부정적 결론을 내리는 것 (“난 이번 모임에서 불편함을 느꼈는데, 그건 내가 사교성이 결여되었기 때문이에요”)

8. 개인화 : 다른 사람들의 행동에 대해 더 가능성 있는 설명보다 자신의 잘못으로 이유를 설명하는 것 (“내가 잘못했기 때문에 선생님께서 의욕 없는 모습으로 설명해줬어요”)

9. “반드시”, “무조건” 표현 사용하기 : 자신 또는 주변에 대해 고정된 생각을 가지고 있고, 기대가 충족되지 않는 것을 견디지 못하는 것 (“무조건 최선을 다했어야 되는데, 그러지 못했어요. 모든 것이 저의 잘못이죠”)

자기-스키마는 자신에 대해 견고하게 조직된 믿음 구조를 뜻합니다. 우울증에 취약한 사람은 부정적 자기-스키마를 가지고 있는데, 어린 시절에 부모에게 비난받거나 인정받지 못한 결과 또는 부정적인 경험 등으로 형성되었을 수 있습니다. 이 경우, 부정적인 정보만 선택적으로 취합하기 때문에 개인이 긍정적인 경험을 계속하여도 부정적인 믿음은 깨지지 않고 지속되고, 긍정적인 정보는 무시되며 부정적 자기-스키마가 강화됩니다. 우울증의 발생은 스트레스 상황에서 잠재되어 있던 부정적 자기-스키마가 활성화되면서 정보를 왜곡된 방법으로 처리하고 부정적인 인지가 쌓이게 되며 다양한 우울 증상이 유발되는 것으로 볼 수 있습니다.

한편 반복되는 경험 속에서 유사하게 느끼는 부정적으로 세상을 바라보는 관점, 즉 부정적인 자기-스키마들의 유사점(핵심)이 존재하며 이를 찾아내는 것이 중요한데, 이를 핵심 믿음(core belief)라고 합니다. 사람들은 자신의 유전성, 중요한 사람들과의 상호작용, 주변 환경에 대한 경험 등으로 영향을 받아 아주 어릴 때부터 핵심 믿음을 발전시키기 시작합니다. 이후에는 특정 주제와 관련된 상황이 되면 핵심 믿음을 포함하는 스키마가 활성화됩니다. 우울한 상태에서는 부정적 자기-스키마가 지속적으로 활성화될 수 있습니다. 스키마가 활성화되면, 새로운 경험을 자신의 핵심 믿음에 따라 해석하고, 스키마의 활성이 핵심 믿음을 강화하며, 또 다른 종류의 스키마를 활성화시키는 것이 반복됩니다.

우울증을 앓고 있는 환자분들은 대체로 세 가지 넓은 범주의 핵심 믿음을 가지고 있다고 합니다. ‘무력하다(helplessness)’는 주제와 ‘사랑받을 수 없다(unlovability)‘, ’아무런 희망이 없다(hopelessness)’는 주제의 그것이죠. 심리적인 문제가 없는 사람들은 일반적으로 세상에 대한 균형 잡힌 시각을 갖추고 있지만, 정신적 고통을 겪고 있을수록 부정적인 핵심 믿음을 가지고 있을 수 있습니다. 자신의 미래를 어둡고, 끝나지 않는 터널과 같은 것으로 묘사하거나 즐거움을 느끼지 못하고 삶을 통제하지 못한다고 생각하는 경우가 많습니다. 이렇듯 자신의 핵심 믿음과 그로 인한 부정적 스키마, 정보처리 오류, 인지 삼제를 탐색해보고 평가, 교정할 수 있다면, 현재의 문제를 극복하는 데 도움이 될 것입니다. 정신건강의학과에서는 이러한 인지 이론을 기반으로 구조화한 정신치료기법을 인지행동치료(Cognitive behavior Therapy, CBT)라고 지칭합니다. 인지행동치료는 경구 투약하는 항우울제와 비교 연구된 최초의 정신치료이며, 항우울제와 동일한 수준으로 효과적이라는 것이 잘 증명되어 있습니다.

이제 글쓴이의 상황에 맞게 인지 이론을 적용시켜 보겠습니다. 현재 아르바이트와 학업을 병행하며 입시 준비를 하느라 여유가 없는 상황에 고3 친구들과 함께 수업을 들으며 선생님의 침묵과 한숨 등의 피드백으로 공개처형을 당하는 기분을 느끼면서, 생활패턴도 불규칙해지는 것을 경험하게 되셨다고 하셨습니다. 이는 다른 학생들과의 상대적인 비교와 선생님의 부정적인 피드백에서 오는 스트레스를 받고 있는 상황이며 그 순간마다 ‘내가 잘할 수 없다 ‘는 생각을 가지고 결국에는 생활패턴이 불규칙해지는 행동으로 이어지는 것으로 보입니다. 질문에서 명확히 알 수는 없지만, ’ 나는 (학업을 잘하지 못하는 등) 무능력하다 ‘, ’(생활패턴 등) 삶을 통제하지 못한다 ‘는 등의 부정적인 스키마가 활성화되어 현재 삶의 전반에 대한 해석에 영향을 주는 듯 보입니다. 자신이 원하는 대로 상황이 만들어지지 않는다는 전반적 인지로 미루어 짐작할 때, 핵심 믿음은 ’ 나는 무력하다 ‘는 범주로 생각됩니다. 그 과정에서의 정보처리 오류를 찾아보겠습니다.

글쓴이는 아르바이트와 학업을 병행하고 있는 상황에서, 순수하게 학업에만 집중하고 있는 고3 학생들과 같이 수업을 듣는 것도 쉬운 것은 아닐 것입니다. 동등한 집단에 있지 않다는 것, 아르바이트와 같은 부수적인 과제가 나에게만 있다는 것이 불리하다고 반복하여 생각날 수 있는 것이죠.(선택적 집중) 조건의 유불리는 누구에게나 있지만, 글쓴이는 현재 학원에서 수업을 들으려는 노력에는 자신의 불리한 조건과 고3 학생들을 자연스레 비교한 후 불리한 조건을 잊으려는 노력을 포함하고 있으나 이를 인식하지 못하는 것처럼 느껴집니다. 잘하지 못하고 있는 것이 아니라, 추가적인 노력을 더 하고 있는 것이 고3 과는 다른 것이지요.(자신의 노력을 평가절하하기). 학원에 도착하게 되면 ‘비교되는 것을 감수하면서도 고3들과 같이 학원에 다니는 내가 대견해’라고 스스로를 응원해 주세요. 스스로가 동등한 입장에 서지 않았다는 것을 이해해야, 미묘하게 다른 출발선에 서 있는 스스로를 칭찬해줄 수 있을 것이며, 더 많은 노력을 하고 있는 자신을 다독일 수 있을 것입니다.

학원 선생님의 말에서 오는 스트레스를 묵묵히 견디는 것처럼 느껴지고, 견디기 못할 때는 무너짐을 겪으며 스스로가 나약한 건가 되묻게 된다고 하셨지요.(과일반화) 처음부터 나약한 사람은 없습니다. 마찬가지로 처음부터 강인한 사람도 없습니다. 스스로는 부정적인 평가를 반복하여 받으며 ‘내가 나약하기 때문에 선생님의 말에 영향을 받고 이러한 감정 기복과 생활패턴의 무너짐을 겪는 것은 아닐까’는 생각이 있으신 것 같습니다.

글쓴이뿐 아니라, 자신에 대한 부정적인 피드백을 듣는 것은 누구나 견디기 쉽지 않습니다. 나약하기 때문에 듣기 힘든 것이 아니라 누구나 듣기 힘든 피드백인 것이지요. 더군다나 입시라는 특수한 상황 속에서 담당 선생님은 더 빨리 학생들을 변화시키기 위해 일상에서 겪는 수준과는 다른 피드백을 하고 있을 것입니다.(개인화-선생님의 특징을 자신의 문제로 생각하기) 부정적인 피드백을 듣는 것은 글쓴이가 평소에 부정적인 이야기만 들을만한 사람이라는 뜻이라는 것이 아니라, 입시를 준비하는 학원에서 원하는 목표를 달성시키기 위해 특수한 상황에서 주는 피드백임을 이해해야 될 것입니다. 이것은 본질적으로 나의 문제가 전부가 아니라는 것을 뜻합니다. 선생님의 부정적인 평가로 힘들다면, ‘이건 나의 문제가 아니고, 내 목표를 달성하기 위한 입시라는 상황에서 특수하게 받는 피드백이다’라는 말을 반복하여 떠올려보세요.

핵심은 자연스레 생각되는 핵심 믿음(나는 무능하다, 나는 나약하다)을 인지하고 찾아내어 현실적인 대안적 생각으로 재구성해보는 것입니다.

때때로 스스로에 대한 칭찬과 긍정적인 마음가짐이 부족해질 때도 있습니다. 특히, 큰 스트레스가 주어진 상황에서는 더욱 혼자서 자신을 통제하는 것은 어려운 일입니다. 현실적으로 그럴 때는 자신이 도움을 받을 수 있겠다고 생각되는 주변에 어려움을 표현하는 것도 한 가지 방법이 될 수 있습니다. 부정적인 평가를 긍정적인 생각으로 변화시키기 힘들다면, 그만큼 주변에서 긍정적인 말을 듣는 방법으로 나의 마음을 채워가는 방법도 있는 것이지요. 위의 부정적인 생각들이 잘 교정되지 않는다면, 그냥 힘들다는 것을 주변에 표현해 보는 것도 생각해보세요. 도움을 요청한다고 해서 자신이 항상 도움이 필요한 사람이라는 뜻이 아닙니다. 주변에서도 내가 힘들 때 손을 내밀어 주길 기다리고 있을지도 모릅니다.